Анкета участника
Проекта «Перезагрузка»
Семейное положение
Если детей нет, оставьте поле пустым
Если узнали о нас сами, то напишите Нашел(-ла) в интернете
Распишите минимум 3 пункта

Конфиденциальная информация о состоянии здоровья


Пожалуйста, дайте подробные ответы на все ниже перечисленные вопросы. Ваши ответы будут носить конфиденциальный характер.

Эта информация окажет Вам более эффективную поддержку во время занятия. Невозможно пересказать опыт и переживания, которые Вам предстоит ощутить. Мы настоятельно просим Вас сообщить тренеру или любому члену команды, если во время программы Вы вдруг почувствуете дискомфорт, степень которого Вы находите избыточной.

Выберите соответствующий Вашему ответу квадрат:
1. Пол
Для женщин: Беременны ли Вы?
2. Сколько часов Вы обычно спите?
3. Проходили ли Вы курс лечения или проходите у психоневролога, психиатра?
4. Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим или психиатрическим расстройством?
5. Назначались ли Вам когда-либо ранее или принимаете ли Вы в настоящий момент препараты, которые обычно используются для лечения психических расстройств?
А именно: компазин, эскалит, халдол, препараты лития, малларин, наван, проликсин, прозак, тарактан, травил или другие?
6. Был ли Вам когда-нибудь диагностирован врачом нервный срыв?

Внимание!


Если Вы дали положительный ответ на вопросы 3, 4, 5, 6, мы рекомендуем Вам не принимать участия в программе. Мы не можем оценить состояние Вашего здоровья в настоящий момент и также мы не можем предоставить квалифицированную помощь, если необходимость в таковой возникнет. Если же, несмотря на наши рекомендации, Вы захотите участвовать в программе, то Вы полностью ответственны за возможные последствия.